........ ............. de ......... de 19....- Por la presente el Mutuante procede a individualizar las ........ que le devolverá al Mutuario del mutuo celebrado el .... ... sobre ........... De la revisación surge el siguiente resultado ............. ( ........ cosas ............. Kgs. de peso - las siguientes medidas .....) .... y da su conformidad el Mutuante para que sean éstas las cosas a devolverle. (Firma del Mutuario y Mutuante en cada ejemplar. Original para Mutuario y duplicado para Mutuante)