(Membrete del establecimiento) ........ Certificamos que el Sr. ...... quien ha ingresado en nuestro establecimiento el ..... de ..... de 19...... en la categoría de ...... y egresado el ....... de .............. de 19..... como ........ ha percibido las siguientes remuneraciones ..... y esta afiliado a la ...... con el nro. ...... Se extiende el presente de acuerdo a lo reglamentado en el art. 80 de la Ley de Contrato de Trabajo (t.o. 1976), en ......... a los ..... días del mes de ...... de 19... Firma autorizada ............. Sello ................