..........., ........ de ........... de 19.....

Señores ..........
Domicilio ............
De mi consideración:

                              Me dirijo a Uds. con el objeto de notificarles que me encuentro en estado de gravidez, para cuya acreditación acompaño certificado médico que corrobora y comprueba lo expuesto.
                              Dirijo esta notificación a los efectos del artículo 177 de la ley de  Contrato de Trabajo.
                              Saludo a Uds. muy atte.
                                                          
                                                                               Firma de la trabajadora...

(El duplicado firmado por el empleador queda en poder de la trabajadora)