.........., ........ de ........ de 19.....

Señor ....
S/D
          Por la presente solicito licencia por el plazo de ......... por fallecimiento de mi ........................
          Saluda a Ud. muy atte.
                                                           Firma del trabajador ............

Autorización: .........
Desde el ..... hasta el ....................
Acompaña comprobante a fs .................