........, ........... de ........ de 19.....

Señor.............
S/D
                    Por la presente comunico a Ud. el nacimiento de mi hijo ....... el día ............ en ..............
                    Por lo tanto solicito licencia (art. 158, inc. a), L.C.T.) los días......
                    Saludo a Ud. atte.
Autorización del empleador ....                                   Firma del trabajador ......

Certificado acompañando a fs. ............                     Lugar, fecha y firma ......