..............., ...... de .................... de 19 .....

Señores .............
Domicilio ......................
De mi consideración:

                              Me dirijo a Uds. con el objeto de solicitar licencia por maternidad, conforme a los términos del artículo 177 de la ley de Contrato de Trabajo, desde el día ....... hasta aproximadamente el día .................
                              Saludo a Ud. atte.

                                                           Firma de la trabajadora .............

(Es necesario el empleo de medio de comunicación fehaciente (gr. carta documento) )